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　　中國張掖網訊 近年來，張掖市醫(yī)保局結合“三抓三促”行動，堅持問題導向，圍繞基本醫(yī)療保險無第三方責任意外傷害(以下簡稱醫(yī)保意外傷害)報銷工作，從風險防控、規(guī)范流程、優(yōu)化經辦等方面入手，開展醫(yī)保意外傷害服務質效提升行動，維護參保人員的合法權益，參保群眾對意外傷害醫(yī)保服務滿意度不斷增強。

　　聚焦“制度保障”，完善經辦規(guī)則。制定《張掖市基本醫(yī)療保險無第三方責任意外傷害委托經辦工作規(guī)則(試行)》，規(guī)范醫(yī)保經辦機構與商業(yè)保險公司委托經辦流程，維護參保人員的合法權益，醫(yī)保意外傷害經辦服務工作更加客觀公正、方便快捷。根據實際經辦運行情況及時修訂完善工作規(guī)則，確保無第三方責任意外傷害政策落實落細。

　　聚焦“經辦創(chuàng)新”，充實經辦力量。針對部分意外傷害案件辦理需要現(xiàn)場調查核實，醫(yī)保經辦機構人員力量薄弱的實際，引入第三方商保公司，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司具有在專業(yè)人才、信息技術、大數(shù)據和醫(yī)學等方面的優(yōu)勢，全流程辦理問詢調查、結果認定、費用支付業(yè)務，探索出一條“統(tǒng)一流程、城鄉(xiāng)一體、醫(yī)保監(jiān)管、商保經辦”的符合醫(yī)保意外傷害經辦的模式。

　　聚焦“報銷時長”，前移認定關口。商保公司在全市公立二級及以上醫(yī)療機構派駐工作人員并對派駐人員實行雙重管理。醫(yī)院每日向派駐人員反饋醫(yī)保意外傷害患者情況，派駐人員通過現(xiàn)場詢問、查看受傷部位、與主治醫(yī)生溝通、現(xiàn)場走訪調查等方式確定是否存在第三方責任，如實填寫醫(yī)保意外傷害案件備案表。對事實清楚，確屬無第三方責任的醫(yī)保意外傷害住院醫(yī)療費用，實現(xiàn)出院直接結算，有效縮短辦件周期、提高辦件效率。近兩年全市完成醫(yī)保意外傷害案件核查23289起，醫(yī)?；鹬С?0356.16萬元。

　　聚焦“責任劃分”，建立會商制度。遇到參保人員對商保公司認定不服、存在爭議的案件，醫(yī)保經辦機構邀請法律顧問、主治醫(yī)生、調查人員等參與案情會商。參保人員對醫(yī)保經辦機構的認定不服的，可向同級醫(yī)保行政部門申請協(xié)調處理。對不符合醫(yī)保報銷政策的，及時與參?；颊邷贤ǎ⒏嬷挥鑸箐N原因，并做好解釋疏導工作，確保得到參?；颊呃斫獠⒄J同。近兩年全市查處存在第三方責任或不予支付案件847起，合理減少醫(yī)?；鹬С?80.45萬元。

　　聚焦“墊資跑腿”，強化區(qū)域合作。全市統(tǒng)籌區(qū)內對醫(yī)保意外傷害調查結果互認。對省內及跨省異地定點醫(yī)療機構發(fā)生無第三方責任意外傷害住院的參?；颊?，在就醫(yī)時填寫承諾書，異地醫(yī)療機構和本地經辦機構之間通過國家醫(yī)保業(yè)務平臺信息數(shù)據共享，即可實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算，讓參保患者省時省心省力，有效減輕異地“來回跑”負擔。近兩年全市無第三方責任意外傷害異地就醫(yī)直接結算1009人次，醫(yī)?；鹬С?37.67萬元。(張掖市醫(yī)保局 張鵬)

　　中國張掖網訊 近年來，張掖市醫(yī)保局結合“三抓三促”行動，堅持問題導向，圍繞基本醫(yī)療保險無第三方責任意外傷害(以下簡稱醫(yī)保意外傷害)報銷工作，從風險防控、規(guī)范流程、優(yōu)化經辦等方面入手，開展醫(yī)保意外傷害服務質效提升行動，維護參保人員的合法權益，參保群眾對意外傷害醫(yī)保服務滿意度不斷增強。

　　聚焦“制度保障”，完善經辦規(guī)則。制定《張掖市基本醫(yī)療保險無第三方責任意外傷害委托經辦工作規(guī)則(試行)》，規(guī)范醫(yī)保經辦機構與商業(yè)保險公司委托經辦流程，維護參保人員的合法權益，醫(yī)保意外傷害經辦服務工作更加客觀公正、方便快捷。根據實際經辦運行情況及時修訂完善工作規(guī)則，確保無第三方責任意外傷害政策落實落細。

　　聚焦“經辦創(chuàng)新”，充實經辦力量。針對部分意外傷害案件辦理需要現(xiàn)場調查核實，醫(yī)保經辦機構人員力量薄弱的實際，引入第三方商保公司，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司具有在專業(yè)人才、信息技術、大數(shù)據和醫(yī)學等方面的優(yōu)勢，全流程辦理問詢調查、結果認定、費用支付業(yè)務，探索出一條“統(tǒng)一流程、城鄉(xiāng)一體、醫(yī)保監(jiān)管、商保經辦”的符合醫(yī)保意外傷害經辦的模式。

　　聚焦“報銷時長”，前移認定關口。商保公司在全市公立二級及以上醫(yī)療機構派駐工作人員并對派駐人員實行雙重管理。醫(yī)院每日向派駐人員反饋醫(yī)保意外傷害患者情況，派駐人員通過現(xiàn)場詢問、查看受傷部位、與主治醫(yī)生溝通、現(xiàn)場走訪調查等方式確定是否存在第三方責任，如實填寫醫(yī)保意外傷害案件備案表。對事實清楚，確屬無第三方責任的醫(yī)保意外傷害住院醫(yī)療費用，實現(xiàn)出院直接結算，有效縮短辦件周期、提高辦件效率。近兩年全市完成醫(yī)保意外傷害案件核查23289起，醫(yī)?；鹬С?0356.16萬元。

　　聚焦“責任劃分”，建立會商制度。遇到參保人員對商保公司認定不服、存在爭議的案件，醫(yī)保經辦機構邀請法律顧問、主治醫(yī)生、調查人員等參與案情會商。參保人員對醫(yī)保經辦機構的認定不服的，可向同級醫(yī)保行政部門申請協(xié)調處理。對不符合醫(yī)保報銷政策的，及時與參保患者溝通，并告知不予報銷原因，并做好解釋疏導工作，確保得到參?；颊呃斫獠⒄J同。近兩年全市查處存在第三方責任或不予支付案件847起，合理減少醫(yī)?；鹬С?80.45萬元。

　　聚焦“墊資跑腿”，強化區(qū)域合作。全市統(tǒng)籌區(qū)內對醫(yī)保意外傷害調查結果互認。對省內及跨省異地定點醫(yī)療機構發(fā)生無第三方責任意外傷害住院的參?；颊?，在就醫(yī)時填寫承諾書，異地醫(yī)療機構和本地經辦機構之間通過國家醫(yī)保業(yè)務平臺信息數(shù)據共享，即可實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算，讓參?；颊呤r省心省力，有效減輕異地“來回跑”負擔。近兩年全市無第三方責任意外傷害異地就醫(yī)直接結算1009人次，醫(yī)?；鹬С?37.67萬元。(張掖市醫(yī)保局 張鵬)